关于完善医疗费用补偿机制政策的建议
推荐单位 江苏省科技期刊学会
《江苏卫生事业管理》编辑部
建议人 王振宇 万斌 程向前 张明敏 冷明祥
公立医院改革已涉入深水区，要在政府主导下，体现医疗服务公益性，必须从成本可支撑角度完善医疗费用补偿机制。探讨完善医疗费用补偿机制，要针对公立医院现实运营环境和实际经济运行状况，将公立医院实现公益性的目标与建立基于成本支撑理念的医疗费用补偿机制结合，在破除“以药养医”的同时，确保另外两个补偿渠道通畅，不仅要确保政府财政补助到位，而且要逐步达到医疗服务价格能体现真实成本，确保医疗收入成为医疗费用的合理补偿，从而为深化公立医院改革营造良好的经济运行环境。
加大政府财政投入完善医疗服务价格政策优化医疗费用补偿机制
目前政府对公立医院投入已经较少，在药品价格的监管力度加大、医院药品收入锐减的同时，没有相应的投入和政策对医疗机构进行必要的补助。2011 年中国卫生统计年鉴显示，全国公立医疗机构财政补助收入占总收入的比例仅8% 左右。现阶段，政府部门的医疗服务价格政策更多倾向于缓解“看病贵”，体现医技价值的“手术费”、“诊查费”、“护理费”、“治疗费”不仅低于真实成本而且多年不变，致使医疗收入在医院总收入中占比偏低，医疗费用补偿长期处于收不抵支的失衡状态。虽说我省部分地区仍需进一步降低医疗机构的药品差价率，但要有相应的维持医疗费用补偿达到收支趋于平衡的补充机制，在适当提高部分医疗项目价格的同时，加大政府对公立医疗机构、尤其是基层医疗机构的投入。根据有关资料，镇江市基层卫生院实行药品零差率政策，与其配套的财政补助达到32%，保证了基层卫生院的正常运行。
医保支付在医疗费用补偿，尤其在住院费用补偿中占比越来越大。根据江苏省医保中心、江苏省卫生厅农合处提供资料显示，江苏省城镇职工基本医疗保险对门诊、住院参保患者平均补偿比例达70%以上; 城镇居民基本医疗保险、新农合对住院参保患者平均补偿比近50%。目前，我国仍采用按服务项目支付为主的医保结算方式，容易导致医院不合理的医疗费用补偿行为，造成医疗费用上涨和患者负担加重。在调动医护人员积极性，重视医技劳动价值的同时，严格控制对医疗服务需求的不合理诱导; 在尽可能补偿医疗费用合理成本的同时，严格控制医疗费用支付范围和标准，把好合理付费的“总闸门”。要促进医保支付方式改革、医疗收费价格调整和政府增加投入等多机制共同作用，才能真正优化医疗费用补偿机制。
提升医保统筹层次和保障水平 提高医保基金使用效率 加大医疗费用补偿力度
江苏省医疗保障体系建设一直走在全国前列。根据江苏省医保中心及江苏省卫生厅提供数据看，常州、泰州、淮安以及镇江地区三大基本医疗保险覆盖率达95%以上，新农合覆盖面几乎达到100%。
从医保基金使用流向看，根据江苏省医保中心数据显示，江苏省城镇职工医保基金54． 64%、32． 73%、12． 62% 分别流向三级、二级、一级及以下的医疗机构; 而作为国家公立医院改革试点的镇江市，其城镇职工医保基金39． 88% 流向一级及以下医疗机构，医保对基层医疗机构的补偿力度大。此外，江苏省城镇居民医保基金43． 74%、35． 10%、21． 17%分别流向三级、二级、一级及以下的医疗机构。 从医保基金对医疗费用补偿结构看，主要补偿住院医疗费用中的药品、检查、治疗项目。其中，药品补偿占较大比例，全省城镇职工医保对医疗机构住院药品费用补偿占补偿住院总费用的比例平均达52%; 而体现医务劳动价值的治疗费用占比不到10%。研究显示，仍需进一步控制药品价格及差价率，适当提高体现医务劳动价值的治疗费用补偿，优化医疗费用的补偿结构。
从基金收支结余情况看，全省2009 － 2011 年，基金结余率有所下降，但2011 年城镇职工医保、居民医保基金结余率仍达20% 左右; 新农合基金结余率达15%。
改革医保支付制度增强费用补偿的可控性促进医疗服务供需合理规范
目前，我国三种基本医疗保险经办机构对医疗费用的支付方式仍然是以服务项目支付为主，其优点是能够提高医疗服务的效率; 缺点是具有诱导过度诊疗的弊端。本课题研究发现，我省在明确医保基金支付原则、范围和标准基础上，严格执行“三个基本”( 基本诊疗项目、基本药物目录、基本医疗服务设施标准) ，严格把握“三个环节”( 预算、支付和决算) ，绝大多数统筹地区采取了形式不尽相同的复合化的支付方式。例如镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，淮安市的“病种分值结算”，都取得了较好的控制医疗费用的效果。如何进一步深化医保支付制度改革，现提出以下建议。
由后付制向预付制 由单一的支付方式向混合型支付方式发展 预付制采取事前控制的方法，因此费用控制效果优于后付制。而我省目前较为广泛实施的预付制是“总额预算制”，通过此种预付制能够对医疗费用起控制作用，也能够为医疗保险基金的安全运行提供保障。单一的支付方式均具有各自的长处与局限性，而多元化的、多种支付方式的混合使用最为理想，能够扬长避短，克服单一支付方式的短处，也将是未来支付方式的改革目标。镇江市“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，国内研究表明，其取得了显著成效。但使用混合多种支付方式的问题也是显而易见的，即对保险方的管理水平要求较高，增加了管理层的操作难度。
医疗保险支付方式从传统的被动支付向管理型支付方向发展 传统的医疗保险支付方式是建立在施控主体与被控客体的对立关系上。改革以来，各地普遍采用了总额预算制、按病种付费等一系列支付方式，并建立了对医疗服务供方相应的考核制度，例如: 总额控制中，若医疗机构实际费用超过控制指标，医疗机构也要承担相应损失; 单病种付费中，若实际医疗费用高于按病种结算费用，则参合人员、医保经办机构均按设定比例与医院结算，超出病种结算费用部分的医疗费用由医疗机构承担。把费用控制与有关各方的经济利益结合起来，使被控客体变成了自我控制的控制主体，逐步将医、保、患三方利益统一，彼此牵制，风险共担，协调发展，以期达到三方共赢的局面。
逐步实现分类支付
精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较大，疾病治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可按床日付费。目前，常州市对城镇职工医保住院患者中精神病、植物人等实行按床日付费方式。采用这种方式，医保基金对特定病种的补偿更有预见性。
社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生服务机构之间的竞争，给予患者更多的选择权，建立“钱跟患者走”的竞争机制，鼓励医疗机构提供预防服务，提高服务质量。
部分病种实行按病种付费。按病种付费可以促进医疗机构重视临床诊疗规范，强化服务过程中的成本意识与成本控制。本课题从我省部分地区对新农合支付方式改革分析中得出，按病种付费有助于提高卫生资源利用效率，降低不合理费用的理论推断。同时，对于改善新农合，保障参合农民切身利益均大有益处。按病种付费的支付方式应推广到更多病种结算中，并尽快向其他医疗保险制度的覆盖人群扩展。筛选病种可选取临床发生频次较高的病种，并充分考虑地域疾病发生率; 可选取部分诊断清楚、病情简单、疗效确切和费用离散度低的病种，如正常分娩或子宫肌瘤，以及部分诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等治疗手段相似，耗用材料、药品设备相近，发生医药费用基本相同的相似相近的细化病种可以归并为同一病种。按病种付费能控制医疗费用，保障医保基金安全，提高参合农民的补偿水平。 总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支付方式，并已经取得了大量经验，总额预付方式使得医保基金对特定医疗机构的补偿有特定标准。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融合，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合效益。经过本课题的调查研究，现阶段我省不少地区积极探索总额控制的支付方式，通过对医疗机构相关医保负责人访谈发现，仅仅总额控制对医疗机构激励作用不强，医保经办机构往往不能及时对医疗机构进行结算，医疗机构垫付的医保费用无法及时收回，影响部分定点医疗机构的正常运营。医保经办机构应预付给定点医疗机构部分医保基金，从而增加医疗机构为参保患者提供医疗服务的积极性。
建立医保与医院的谈判协商机制争取医疗机构支持
全国各地的经验表明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革成功与否的一个重要环节。例如: 苏州市新农合按病种结算的病种，其价格形成探索了由经办机构代表参保者，在专业信息对等、基线数据公开的基础上，与服务提供方谈判而成，患者的权益得到保护和体现，价格也得到了医疗机构的认可，值得借鉴。可参照国内外成功经验，构建医保与医疗机构、药品生产商、商业保险机构谈判机制，以共赢为基础，以惠于百姓为目标，医保通过搭建医患协商工作平台，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医疗机构主动控制医疗费用，提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施。
加快卫生信息化建设 为医保支付提供有力的技术支撑
完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一定障碍。各地医保管理要逐步提高信息化管理层次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。在实现“异地结付”、“一卡通”基础上，逐步为实现城乡一体化医保创造条件。
加强配套政策的支撑
医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑，经过本课题对各支付方式探索改革地区的分析中显示，配套政策主要包括以下几个方面: 一是完善区域卫生规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用。二是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗服务的成本。三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据，江苏省从2003 年开始，对全省医疗机构诊疗项目统一编码、统一分类、统一收费标准、统一规范诊疗行为和评价标准，有力支持了江苏地区医保支付方式改革。四是医保支付方式改革与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高，防止因费用控制而降低服务质量。五是加快各种基本医疗保险制度的衔接，提高统筹层次。六是建立动态的医保定点协议管理，加强信息公示，促进医疗机构之间的良性竞争。